Przypadek nr 1
Pacjentka lat 26, do 19 roku życia regularnie miesiączkowała, od 19 do 24 roku życia przyjmowała doustne preparaty antykoncepcyjne, w wieku 24 lat zrezygnowała z antykoncepcji – plany prokreacyjne. W wieku 26 lat zgłosiła się do naszej Kliniki, stwierdzono wtórny brak miesiączki, stężenie FSH przekraczające 120U/l, AMH <0,1 ng/ml. Ostateczne rozpoznanie: zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników – POF (Premature Ovarian Failure) na trudnym do ustalenia tle – najprawdopodobniej autoimmunologiczym. Zaproponowano użycie komórek jajowych dawczyni. Po zsynchronizowaniu cykli dawczyni i biorczyni za pomocą OC, u dawczyni przeprowadzono cykl IVF w krótkim protokole z antagonistą zakończonym agonistą, uzyskano 15 cumulusów z komórkami (1-GV, 2-MI, 12-MII), do procedury ICSI użyto świeżego nasienia partnera biorczyni (normozoospermia 24mln/ml), w tym czasie biorczyni otrzymywała suplementację estogenową. Uzyskano endometrium grubości 15mm z pełnym obrazem „trójfazy”. Dzień po punkcji dawczyni rozpoczęto suplementację progesteronową u biorczyni a w II dobie wykonano transfer 2 zarodków. Uzyskano ciążę żywą bliźniaczą, obecnie w 26 tygodniu jej trwania. Z uzyskanych zarodków 2 zamrożono, pozostała nie wykazała prawidłowego rozwoju embrionalnego.
Wniosek
Coraz częściej diagnozuje się zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników w młodym wieku. Leczeniem z wyboru niepłodności u pacjentek z POF jest wykonanie cyklu z wykorzystaniem oocytów od dawczyni. Transfer świeżych zarodków zwiększa szansę na uzyskanie powodzenia w leczeniu.
Przypadek nr 2
Pacjentka lat 32 lecząca się z powodu niepłodności. Wykonano 2 cykle IVF (poza krajem). W pierwszym uzyskano 1 oocyt, w kolejnym cyklu brak odpowiedzi na stymulację, wskutek czego przerwano stymulację. Pacjentka ma siostrę bliźniaczkę jednojajową posiadającą dwoje dzieci. Siostra bliźniaczka postanowiła zostać dawczynią dla siostry z POF. W badaniach u dawczyni w 3 cyklu stężenie hormonu antymullerowskiego AMH 3,3 ng/ml, hormonu folikulotropowego FSH 9,7 mIU/ml, estradiolu 96pg/ml. Przeprowadzono synchronizację obu pacjentek z pomocą OC. U dawczyni przeprowadzono cykl IVF w krótkim protokole z antagonistą zakończonym agonistą. Uzyskano 3 cumulusy z komórkami (3MII), do ICSI użyto nasienia świeżego partnera biorczyni (normospermia 43 mln/ml), w tym czasie biorczyni otrzymywała suplementację estrogenową – grubość endometrium 9,5mm, trójfazowe. W dniu następującym po punkcji rozpoczęto suplementację progesteronową i w II dobie wykonano transfer 2 zarodków. Transfer łatwy. Pozostały zarodek nie wykazywał pełnego rozwoju embrionalnego. Ciąża żywa pojedyncza, obecnie w 18 tygodniu.
Wnioski
Mimo użycia wysokich dawek Menopur (300 IU/dobę) i Bravelle (150 IU/dobę) należy ocenić odpowiedź dawczyni jako słabą, co mimo 3,3 ng/ml poziomu AMH może wskazywać, że procesy będące tłem POF u jednej bliźniaczki rozpoczęły się też u jej siostry będącej dawczynią.
Przypadek nr 3
Pacjentka lat 31 zgłosiła się z powodu niemożności uzyskania ciąży, co było spowodowane wcześniejszym zabiegiem wazektomii u partnera. Partner w poprzednim związku posiada dwoje dzieci. Pacjentka z wartością AMH 4,0ng/ml bez jakichkolwiek odchyleń od normy w badaniu ginekologicznym, regularne, owulacyjne cykle co 28 dni. W pierwszym etapie wykonano biopsję otwartą jądra TESA (Testicular Sperm Aspiration) u partnera. W materiale stwierdzono obecność pojedynczych ruchliwych plemników (ruch typu c). Materiał zamrożono. U pacjentki wykonano cykl IVF długi, protokół z agonistą od 21 dnia cyklu poprzedzającego codziennie Gnapeptyl 0,1. Uzyskano 6 cumulusów (1-GV, 1-MI, 4-MII). Jednocześnie u partnera ponownie wykonano biopsję otwartą jądra TESA w celu uzyskania świeżych plemników. W materiale stwierdzono obecność pojedynczych ruchliwych plemników (ruch typu c). Wykonano ICSI 4 oocytów, stadium PN osiągnęły 4 zarodki. Transfer 2 zarodków w 3 dobie. Transfer łatwy. Jeden zarodek poddano kriokonserwacji. Ciąża żywa bliźniacza, obecnie w 15 tygodniu.
Wnioski
Wcześniejsza wazektomia u partnera nie jest obecnie przeszkodą w uzyskaniu ciąży. Ponieważ zabiegi mające na celu rekanalizację nasieniowodów rzadko kończą si powodzeniem, metodą z wyboru staje się TESA. Dyskusyjna jest z pewnością decyzja o dwukrotnym wykonaniu TESA: 1. przed rozpoczęciem cyklu IVF celem sprawdzenia jakości nasienia i w przypadku prawidłowych parametrów zamrożenie materiału, 2. jednocześnie z pobraniem oocytów celem pobrania świeżych plemników, co może istotni wpływać na wyniki embriologiczne.
Dr n. med. Piotr Kwieciński
specjalista ginekologii i położnictwa. Ukończył studia medyczne na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Gdańsku. Tytuł lekarza medycyny i doktora nauk medycznych uzyskał na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym. Przedmiotem jego szczególnego zainteresowania jest endokrynologia ginekologiczna i medycyna rozrodu. Należy do Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Europejskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (ESHRE). Od 2010 roku kierownik Kliniki InviMed – Europejskie Centrum Macierzyństwa w Gdyni.
ARTNewsletter Nr 03/2012
Napisany przez www.medimedic.pl: 2016-12-14
U każdej kobiety miesiączki przebiegają trochę inaczej. Czasami coś, co wydaje się niepokojące, jest zupełnie naturalne. Zdarza się też, że objawy, które lekceważymy lub uznajemy, że „tak ma być”, należy zgłosić lekarzowi.
